« La cure est un excellent moyen d’apprivoiser ses articulations pour une réhabilitation physique. » Explications du Dr. Romain Forestier, rhumatologue, et pilote de l’étude Thermarthrose.
La gonarthrose, bilatérale dans les deux tiers des cas, concerne 65 % des plus de 65 ans et 80 % des plus de 80 ans. Si l’hérédité est un facteur étiologique d’arthrose, les facteurs d’environnement, et au premier plan le surpoids, sont déterminants pour la suite des évènements arthrosiques. Tout comme les antécédents de traumatisme, en particulier du genou.
Douleur et fonction
La gonarthrose, à l’image de n’importe quelle localisation d’arthrose, se caractérise par la perte de cartilage et la formation d’excroissances osseuses, à l’origine de douleurs mécaniques diurnes et de capacités fonctionnelles dégradées. La qualité de vie des patients en est bien sûr affectée. D’autant qu’ils voient la maladie comme une fatalité et s’imaginent à terme dans un fauteuil roulant, sans alternative.
Priorité à l’exercice physique
Or, bien avant la prothèse totale, il existe des solutions symptomatiques : antalgiques de niveau 1 ou 2, antiarthrosiques d’action lente, injections d’acide hyaluronique… et la cure thermale dont l’efficacité a été mesurée en 2009 dans l’essai contrôlé randomisé Thermarthrose*. Partant du postulat, largement démontré, que l’exercice physique permet d’améliorer la situation articulaire, Thermarthrose réunissait les conditions pour une reprise de l’activité physique.
Les soins comportaient des massages à visée antalgique par un kinésithérapeute, différentes sortes de douches, des applications de vapeur, des cataplasmes de boue : le traitement habituel des personnes venues en cure pour une arthrose. Les soins sont complétés par un travail de préparation et d’attendrissement des muscles, d’assouplissement, puis de renforcement musculaire, pour que l’articulation fonctionne dans de bonnes conditions. “ Y était associée, un jour sur deux, une mobilisation en piscine à 35°, indolore puisque délestée du poids du corps, pendant 15 à 30 minutes ”, décrit le Dr. Forestier.
Douleurs et fonctions
Les 462 patients recrutés à Dax, Balaruc-les-Bains et Aix-les-Bains, ont donc bénéficié soit du programme Thermarthrose (en ambulatoire, sur 18 jours consécutifs) soit, pour le groupe témoin, d’exercices physiques spécifiques à reproduire au domicile. Il s’agit d’exercices, validés et recommandés, dont on sait qu’ils améliorent la gonarthrose. Parmi eux, quatre exercices différents, d’une durée de 6 secondes chacun, à réaliser 6 fois d’affilée, et ce, trois fois par jour. Le critère de jugement principal était une amélioration clinique à 6 mois appréciée sur le score de douleur (l’échelle visuelle analogique) et de fonction (le score Womac).
« 50,8 % des patients du groupe cure atteignent un état d’amélioration important »
À 6 mois, on observait, de manière statistiquement significative, une amélioration du score de la douleur de 11,4 chez les patients curistes et de 4,0 chez les patients témoins. L’amélioration du score d’incapacité était également significative : de 8,5 pour les patients curistes et de 3,0 pour les patients témoins. Plus de 50 % des patients curistes étaient effectivement améliorés en termes de douleur et de fonction, contre 30,9% pour les non-curistes. Le pourcentage d’amélioration de la douleur était ainsi de 25 % pour les curistes, versus 7 % pour les témoins ; de 21 % de renforcement musculaire (0,32).
Pour quels patients ?
Le programme peut être proposé aux patients qui supportent mal les antalgiques ou les traitements au long cours. Il convient également aux patients qui ne sont pas ou plus soulagés par ces médicaments, qui ont abandonné toute activité physique et sont trop isolés pour s’y remettre. La cure est alors un déclencheur idéal. Elle est aussi une solution durable, puisque ses bons résultats sont pérennes, à 6 mois, voire 9 mois. Deviennent alors possible l’amorce d’une perte de poids, seul facteur qui ait un e »et structural sur la gonarthrose, et la reprise d’une activité physique, en modulant l’effort quotidien. La marche sur terrain plat, la natation, le yoga, les danses de salon ou le tai-chi sont notamment plébiscités.
« À 9 mois, la diminution de la douleur est 3 fois plus importante en cure thermale
Et le dos ?!
« Nous mettons aujourd’hui au point les modalités d’une nouvelle étude, ciblée sur les patients lombalgiques chroniques ”, se réjouit le Dr. Forestier.
Le programme est basé sur des massages, des applications de boues, des exercices en piscine : le critère de jugement principal est la douleur. Sont également à prendre en compte, bien que secondaires, les capacités fonctionnelles, la consommation de médicaments et la qualité de vie.
Enfin, “nous allons tester une notion nouvelle, celle de la ’ volition ’,autrement dit la propension par le patient à faire les exercices recommandés par le médecin”, annonce-t-il. Un gage d’efficacité à long terme.
R Forestier, H Desfour, J-M Tessier, et al., Spa therapy in the treatment of kneeosteoarthritis: a large randomised multicentre trial, Ann Rheum Dis 2010 69: 660-665 originally published online September 3, 2009, doi: 10.1136/ard.2009.113209
Selon l’opinion des médecins et des patients, 2x plus de patients se sentent mieux après une cure
Cas clinique
Josette, 67 ans
Ancienne agent de bureau 163cm, 70 kg
Josette se plaint de douleurs au niveau du genou gauche lorsqu’elle marche : les douleurs sont calmées par le repos. Le genou est douloureux à la mobilisation passive avec une perte de quelques degrés de flexion.
Elle avait déjà sou ert par le passé de ce genou lorsqu’elle marchait, montait ou descendait les escaliers. Elle prend actuellement un traitement pour l’hypertension artérielle ainsi que du Kardégic 160 pour un épisode de phlébite survenu il y a trois ans au décours d’une chirurgie de prolapsus.
Quel diagnostic vous paraît le plus probable ?
Le diagnostic de poussée congestive d’arthrose du genou gauche est à évoquer en priorité en raison de douleurs mécaniques, de la raideur et de l’âge.
Le diagnostic se confirmera par une radiographie qui montrerait des signes d’arthrose : pincement et ostéophytes.
Examinez les clichés joints.
Il s’agit de clichés des deux genoux. On observe, sur les clichés de face et de profil :
- un pincement de l’interligne fémoro-tibial médial (interne) (qui se majore en flexion – schuss -) de manière bilatérale, prépondérante du côté gauche ;
- des ostéophytes sur le fémur et le tibia du côté gauche.
Sur les clichés en défilés et de profil, on observe un pincement fémoro-patellaire latéral (externe) associé à une subluxation latérale (externe) des deux rotules. Clichés en faveur d’une gonarthrose bilatérale prédominante du côté gauche, fémoro-tibiale médiale et fémoropatellaire latérale.
La patiente ne souhaite pas d’injections intra-articulaires dans l’immédiat: quelles sont vos propositions thérapeutiques?
Il faut lui conseiller :
- de perdre du poids, de recourir au paracétamol pour gérer la douleur (1 g, 3 à 4 fois par jour) ;
- de prendre éventuellement une thérapeutique d’action lente (diacéreine, chondroïtine sulfate) ;
- d’effectuer quotidiennement à domicile un programme validé d’exercices pour les muscles de la cuisse que vous lui remettez ;
- de respecter les règles d’économie articulaire, d’adopter un chaussage absorbant les chocs de la marche.
On peut lui proposer une kinésithérapie à visée antalgique (massages, physiothérapie par courants électriques, ondes mécaniques ou électromagnétiques), de gain de mobilité (à base de travail actif) et de renforcement musculaire isométrique des muscles de la cuisse (exercices contrôlés mais aussi exercices personnels quotidiens). Douze séances à raison de trois séances hebdomadaires permettent d’apprécier l’e cacité et la tolérance.
À prolonger éventuellement si résultat probant mais incomplet.
Vous la revoyez trois mois après: les douleurs ne sont que partiellement améliorées, la patiente reste gênée par son genou.
Une visco-supplémentation peut alors être proposée ; en effet, elle est à envisager d’emblée ou après une première période de trois à quatre mois destinée à mettre en œuvre les mesures indiquées plus haut. C’est cette dernière hypothèse qui a été retenue compte tenu du souhait exprimé préalablement par la patiente.
Vous la revoyez trois mois après, les douleurs ne sont que partiellement améliorées, la patiente reste gênée par son genou, mais refuse toujours l’intervention: vous lui proposez une cure thermale.
La patiente ne présente pas de contre-indication particulière à la réalisation d’une cure (pas d’affection générale en évolution, pas de contre-indication particulière à la balnéation notamment).
La cure thermale a une durée de trois semaines, elle doit être réalisée dans une station thermale ayant l’agrément rhumatologie. Elle s’e ectue en ambulatoire sauf le cas particulier de personnes nécessitant des soins ou une surveillance médicale particuliers et importants qui peuvent bénéficier d’une hospitalisation thermale (dans une station équipée d’un hôpital thermal).
Les soins (forfait de surveillance médicale, forfait de soins thermaux) sont remboursés, sans conditions de ressources par la sécurité sociale, avec application du ticket modérateur. En sont exonérés les patients en Affection de Longue Durée (ALD), accident du travail ou maladie professionnelle. Sous conditions de ressources, le curiste peut bénéficier, de surcroît, d’un remboursement partiel forfaitaire des frais d’hébergement et de transport avec application du ticket modérateur.
En règle générale, la cure s’e ectue dans le cadre d’un congé annuel à l’exception de certains cas particuliers, notamment accidents du travail ou maladie professionnelle.
