Quelque 20 millions de personnes vivent aujourd’hui en France avec une maladie chronique.
Parfois peu visibles, les douleurs chroniques prennent des formes très diverses difficiles à repérer et à appréhender. Une fois diagnostiquées et prises en charge, elles n’en restent pas moins présentes dans le quotidien des malades, qui doivent gérer, à divers degrés, invalidité, gêne, traitement parfois lourd… et douleurs plus ou moins présentes.
Douleurs chroniques et société
Si la douleur chronique est le motif du plus grand nombre de prescriptions de cures, c’est aussi l’un des symptômes les mieux soulagés par la médecine thermale. En plus de l’apaisement de leurs souffrances physiques, les douloureux chroniques sont également soulagés d’enfin trouver en station thermale une équipe soignante à leur écoute et formée à la prise en charge des douleurs. Ces malades rencontrent en outre des « compagnons » de souffrance : pouvoir enfin partager son expérience, mettre fin au sentiment d’isolement, rencontrer des « profils » similaires au sien, tout ceci est une composante majeure du mieux-être que procure la cure.
Car il ne faut pas oublier qu’avant la cure, les patients ont souvent connu de longs mois, voire de longues années, d’errance thérapeutique. Le Professeur Queneau nomme ces patients des « apatrides » : renvoyés d’un médecin à l’autre, d’un service à l’autre, ils finissent par entrevoir la cure comme on aperçoit une oasis dans le désert : une planche de salut inespérée, après les échecs répétés de nombreux traitements.
La cure est une vraie opportunité de délivrer les patients de la douleur
Au sein de la station thermale, chaque malade est unique : il n’y a pas de « malade moyen », selon l’expression créée par Patrice Queneau (1), façon de dire qu’il n’y pas de réponse thérapeutique uniforme et totalement précalibrée. Les soins sont prescrits « sur mesure » à chaque patient lors de la première visite avec le médecin thermal. C’est à lui que reviendra la charge de commencer à lever les craintes des personnes pour qui le moindre mouvement est devenu une bataille depuis des années : si la cure soulage, elle permet aussi de rassurer, et parvient, grâce à la présence et à la patience du personnel soignant au quotidien, à « débloquer » des patients qui ont développé de véritables phobies. Peu à peu, ces curistes réapprivoisent les gestes du quotidien, sans forcer, à leur rythme, et retrouvent une autonomie parfois abandonnée depuis longtemps.
La lombalgie : un cas d’école
En progression constante, la lombalgie est à l’origine de près de 20 % des arrêts de travail et coûte de l’ordre de 1 milliard d’euros par an à la France, et bien plus si l’on prend en compte remboursements de soins, indemnités journalières et coût des séquelles. Pour le patient
chez qui la lombalgie est devenue chronique, la cure a un véritable intérêt. La littérature sur le sujet est foisonnante : plus d’une centaine de publications internationales viennent étayer les arguments en faveur de la cure, dans des revues à comité de lecture exigeant et à facteur d’impact élevé. Ces publications sont d’autant plus crédibles qu’elles émanent de revues pour la plupart anglo-saxonnes, et donc de pays où la culture du thermalisme est modeste.
La cure est une vraie opportunité pour délivrer les patients de douleurs rebelles et installées depuis des années, et ainsi de reprendre une vie sociale, voire une activité professionnelle, parfois abandonnées depuis longtemps. Et cette option dans le parcours de soin paraît d’autant plus pertinente si l’on ajoute que le coût pour la société d’une cure thermale est équivalent à celui d’une journée d’hospitalisation…
Prise en charge de la douleur chronique en station thermale
Les techniques hydrothermales de balnéation, de thermothérapie, de mobilisation et d’exercice sont utilisées dans les affections musculo-squelettiques et neurologiques.
Dans le cas de l’artérite, la vasodilatation produite par le CO2 se combine aux effets de l’exercice pour améliorer le débit dans le réseau artériel et faire reculer les seuils de survenue des douleurs de gêne puis de claudication qui impose l’arrêt de la marche. On observe en conséquence un accroissement du périmètre de marche comme du périmètre de gêne. Dans l’insu sance veineuse, les bains froids et l’augmentation de pression, complétés par l’action de l’exercice, améliorent le flux de retour veineux et diminuent la gêne perçue au niveau des membres inférieurs. À cela s’ajoute le rôle trophique et cicatrisant sur les lésions cutanées.
Dans les affections viscérales, les modalités thérapeutiques sont plus variables : cure de boisson et cure externe (bains, massages, douches dans la dyspepsie gastrique, complétées par une cure interne dans les affections du côlon et les troubles gynécologiques. Dans le cas du prurit, qui constitue une forme de douleur dermatologique, il est particulièrement important dans les suites de brûlures et les dermatoses allergiques. Les soins externes sont principalement utilisés pour le soulager (bains, douches, pulvérisations, massages…). Les soins hydrothermaux peuvent, et, souvent, doivent être associés à des mesures complémentaires : techniques rééducatives, actions éducatives, soutien psychologique. Dans tous les cas la douleur doit être évaluée dans sa localisation, son intensité, son expression, son soulagement, son retentissement sur la fonction, la qualité de vie, l’humeur, le sommeil…
Les preuves scientifiques des effets antalgiques de la cure thermale
Dans les affections musculo-squelettiques, de nombreuses méta-analyses et études confirment l’action analgésique de la médecine thermale dans les affections articulaires mécaniques, les rachialgies chroniques, la bromyalgie, les atteintes péri-articulaires et les rhumatismes in ammatoires [1-11].
On s’est attaché à calculer l’e cacité supplémentaire apportée par le traitement thermal par déduction de l’e cacité du comparateur. Pour ce faire, on a réalisé des moyennes pondérées de diminution de la douleur et des tailles d’e et (voir tableau) sur l’amélioration des douleurs observée dans des essais contrôlés randomisés (ECR) (arthrose du genou : 17 ECR, lombalgie chronique : 10 ECR, bromyalgie : 6 ECR [9]).
On a ainsi pu observer que, dans ces études, le traitement thermal améliore constamment les patients, et l’on peut voir que le supplément d’e cacité apporté par le traitement thermal est, dans tous les cas de gure, marqué. Les douleurs neurologiques chroniques faisant suite à un accident vasculaire cérébral ou en lien avec la sclérose en plaques sont améliorées [12-15], tout comme les douleurs des membres inférieurs liées à l’insu sance veineuse chronique [16-19] et aux artérites chroniques [21-22].
Les douleurs épigastriques de la dyspepsie gastrique et les douleurs coliques du syndrome du côlon irritable peuvent béné cier du traitement thermal [23-24].
Les douleurs pelviennes des suites d’endométrites [25]et de syndrome myofascial des muscles pelviens sont également améliorées [26]. En n, le prurit de la dermatite atopique est mieux soulagé par la cure que par les applications de topiques à base de cortisone [27].
Les mécanismes de l’action analgésique
Le contrôle douloureux est renforcé à plusieurs niveaux : la chaleur et l’eau au contact de la peau vont recruter les voies du contrôle de porte [33] qui bloque l’entrée des informations douloureuses au niveau de la moelle épinière.
La sécrétion d’endorphines a également été démontrée en balnéothérapie thermale chaude [34-35]. Il se pourrait également que la chaleur favorise la synthèse par les kératinocytes normaux d’un précurseur de diverses endorphines, la pro-opio-mélanocortine [36]. Les opioïdes bloquent la transmission de l’information douloureuse dans la moelle par inhibition de la substance P ; ils activent aussi certains noyaux diencéphaliques impliqués dans le contrôle douloureux (substance grise périaqueducale et noyau médian du raphé magnus, substance réticulée) ; ils sont connectés au système immunitaire [37].
Le renforcement du système transporteur de la sérotonine [38] aboutit à une augmentation du taux de sérotonine qui est un médiateur du noyau du raphé magnus et du faisceau réticulé descendant ; ces éléments participent, avec le système adrénergique du locus cæruleus et le système opioïde, au contrôle inhibiteur descendant qui s’exerce sur la moelle à partir de centres supérieurs.
La lésion des tissus par l’inflammation est à l’origine de douleurs générées par les modifications métaboliques et tissulaires locales. La pression hydrostatique influence favorablement les phénomènes œdémateux, la chaleur le système vasculaire, la musculature lisse comme striée, la souplesse des structures collagéniques.
Les phénomènes cellulaires et moléculaires sont sollicités : action neuro-endocrine de stimulation de l’axe hypophyso-surrénalien (sécrétion d’ACTH, d’hormone de croissance, de glucocorticoïde) [39-41]; actions sur les populations cellulaires impliquées dans l’inflammation et la réponse immune : polynucléaires neutrophiles [42], éosinophiles [43], lymphocytes T [44] ; actions sur les systèmes moléculaires mis en jeu dans les phénomènes immuno-inflammatoires de lésion et réparation tissulaire : interleukines, TNF, prostaglandines [45-50], enzymes (métallo-protéases) [51], leptine et adiponectine [52], système anti-oxydant [53-55]…
Aux effets propres de l’intervention en milieu thermal s’ajoute l’effet placebo (effet à médiation opioïde et dopaminergique) lié à la perception par le malade du traitement qu’on lui applique, et l’effet Hawthorne qui est l’expression de la considération portée aux patients par les intervenants, et qui témoigne de la participation active et motivée des malades à une stratégie thérapeutique bien comprise et valorisée.
Un soulagement durable des douleurs chroniques en cure thermale
Une enquête portant sur 112 419 curistes (réalisée en 2006 par TNS-SOFRES-Healthcare) [28] avait montré que le soulagement de la douleur avait duré au moins six mois chez les curistes porteurs de douleurs physiques chroniques. Les études ont permis d’observer des améliorations persistantes de la douleur au 9ème mois pour l’arthrose du genou, et jusqu’à 1 an pour l’insu sance veineuse et l’artérite. Ceci explique que 46 % des curistes interrogés dans le cadre de l’enquête TNS-SOFRES-Healthcare jugent la cure thermale plus e cace et 49 % aussi e cace que les médicaments pour soulager leurs douleurs
L’eau minérale naturelle est-elle indispensable ?
Le recours aux produits hydrominéraux à base d’Eau Minérale Naturelle (EMN) par rapport à des produits comparables ajoute également un supplément d’e cacité en termes de durée de l’e et et de magnitude du soulagement [9, 30]: ceci a pu être observé pour les bains en EMN dans la lombalgie chronique et l’arthrose du genou, et pour les boues hydrothermales dans l’arthrose du genou. Les patients déclarent volontiers une moindre consommation de biens de santé (consultations, médicaments) après la réalisation d’une cure thermale. Mais les résultats des études sont plus nuancés. Cependant, il est difficile de bien répertorier les médicaments utilisés et de faire la pondération entre les anti-in ammatoires et le paracétamol car il n’existe pas de données d’équivalence analgésique entre ces divers types de substances.
» Il faut donner au patient chronique l’occasion de consacrer un temps prolongé à sa santé avec l’écoute et les conseils des personnels de santé qualifiés pour trouver les meilleurs moyens de soulager ou de compenser les inconvénients de sa maladie. Au-delà des moyens ciblés sur le processus pathologique lui-même, il faut maintenant se préoccuper de tirer le meilleur parti des thérapies complémentaires. Dans cette perspective, le thermalisme doit apporter une précieuse contribution. Au moment où l’on dénonce l’affaiblissement de l’humanisme en médecine, il n’est pas abusif de reconnaître en la médecine thermale un moyen d’y faire face. »
Professeur Daniel Couturier, Secrétaire perpétuel de l’Académie nationale de médecinePréface de l’ouvrage « La médecine thermale – données scienti ques », Pr Queneau et Pr Roques
Références :
1.Ablin A, Buskila D. Spa treatment (balneotherapy) for fibromyalgia – a qualitative-narrative review and a historical perspective. Evidence based compl altern med. 2013, 638050.
2.Corbett MS, Rice SJ, Madurasinghe V et al. Acupuncture and other physical treatments for the relief of pain due to osteoarthritis of the knee: network meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 2013;21: 1290-8.
3.Forestier R, Françon A. Crenobalneotherapy for limb osteoarthritis: systematic literature review and methodological analysis. Joint Bone SpinE 2008; 75: 138-48.
4.Forestier R, Erol-Forestier B, Françon A. Current role of spa therapy in rheumatology. Joint Bone Spine 2017;9: 13.
5.Karagülle M., Karagülle MZ. Effectiveness of balneotherapy and spa therapy for the treatment of chronic low back pain: a review on latest evidence. Clin Rheumatol 2015;34: 207-14.
6.Langhorst J, Musai F, Klose P, Haüser W. Efficacy of hydrotherapy in fibromyalgia syndrome – a meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatology 2009;48: 1155-9.
7.Liu H, Zeng C, Gao S et al. The effect of mud-therapy on pain relief in patients with knee osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Int Med Res 2013;41: 1418-25.
8.Naumann J, Sadaghiani C. Therapeutic benefit of balneotherapy and hydrotherapy in the management of fibromyalgia syndrome: a qualitative systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Res Ther 2014;16: R 141. Doi10.1186/ar4603.
9.Roques CF, Queneau P. Médecines thermales et douleurs des lombalgies, gonarthroses et fibromyalgie. Bull Acad Ntle Med 2016;200: 575-87. 10.Tenti S, Celeschi S, Galeazzi M, Fioravanti A. Spa therapy: can be a valid
option for treating knee osteo-arthritis ? Int J Biometeorol 2015;59:
1333-43.
11.Xiang J, Wu D, Li J. Clinical efficacy of mudpack therapy in treating knee osteoarthritis. Am J Phys Med Rehabil 2016;95: 121-31.
12.Erceg-Rukavina T, Stefanovski M. Balneotherapy in treatment of spastic
upper limb after stroke. Med Arh 2015;69: 31-3.
13.Castro-Sanchez AM, Mataran-Penarrocha GA et al. Hydrotherapy for treatment of pain in people with multiple sclerosis. Evidence based Compl Alter Med 2012 doi: 10.1155/2012/473963.
14.Corvillo I, Varela Donoso E, Armijo F, Alvarez-Badillo A, Armijo O,
Maraver F. Efficacy of aquatic therapy for multiple sclerosis. Eur J Phys
Rehabil Med 2017 doi: 10.23736/S1973-9087.17.04570-1.
15.Donzé C. Update on rehabilitation in multiple sclerosis. Presse Med 2017
;44: e169-76.
16.Carpentier PH, Blaise S, Satger B et al. A multicenter randomized
trialevaluating balneotherapy for chronic venous insufficiency. J Vasc
Surgery 2014;59: 447-54.
17.Ippolito E, deLuca S, Sommaruga S, Grasselino V, nappi G. Experimental-
clinical study on the effects of hydro-massage with Thermae oasis’s salsobromoiodine water in chronic venous stasis disease of the lower extremities. Minerva cardioangeiol 2008;56: 401-8.
18.Forestier R, Briançon G, Françon A, Erol FB, Mollard JM. Balneotherapy in the treatment of chronic venous insufficiency. Vasa 2014;43: 365-71.
19.Mancini S, Piccinetti A, Nappi G, Mancini S, Caniato A, coccheri S. Clinical, functional and quality of life changes after balneokinesis with sulphurous water in patients with varicose veins. Vasa 2003;32: 26-30.
20.Fabry R, Monnet R, Schmidt J . Clinical and microcirculatory effects of transcutaneous CO2 therapy in intermittent claudication. Randomized double-blind clinical trial with a parallel design. Vasa 2009;38: 213-24.
21.Hartmann BR, Bassenge E, Hartmann M. Effects of serial percutaneous application of carbon dioxide in intermittent claudication: results of a controlled trial. Angiology 1997; 48: 957-63.
22.Qiu Y, Zhu Y, Jia W, Chen S, Meng Q. Spa adjuvant therapy improves diabetic lower extremity arterial disease. Complementary therapies in medicine 2014;23: 655-61.
23.Gasbarrini G, Candelli M, Graziosetto R et al. Evaluation of thermal water in patients with functional dyspepsia and irritable syndrome accompanying constipation. World J Gastroenterol 2006;28: 2556-62.
24.Dönmez A, Karagülle MZ, Tercan N. SPA Therapy in fibromyalgia: a randomised controlled clinic study. Rheumatol Int 2005;26: 168-72. 25.Buskila D, Abu-Shakra M, Neumann L et al. Balneotherapy for fibromyalgia at the Dead Sea. Rheumatol Int 2001;20: 105-8.
26.Zambo L, Dékany M, Bender T. The efficacy of alum-containing ferrous thermal water in the management of chronic inflammatory gynaecological disorders. J Obstetrics Gynaecol Reproduct Biol 2008 ;140: 252-57 27.Farina S, Gisondi P, Zanoni M et al. Balneotherapy for atopic dermatitis
in children at Comano spa in trentino, Italy. J Dermatol Treat 2011;22:
366-71.
28.Tabone W, Dunand C, Auzanneau N, Lamerain E, Roques CF.
Les curistes s’expriment sur la cure thermale: données d’exploitation d’une enquête par questionnaire effectuée à partir de la réponse de 112 419 curistes. Presse Therm Climat 2009 ;146: 75-83.
29.Forestier R, Desfour H, Tessier JM et al. Spa therapy in the treatment of kneeosteoarthritis: alarge randomised multicentre trial. AnnRheum Dis 2010;69: 660-5.
30.Morer C, Roques CF, Françon A, Forestier R, Maraver F. The role of mineral elements and other chemical compounds used in balneology: data from double-blind randimized clinical trials. Int J Biometeorol 2017 – DOI 10.1007/s00484-017-1421-2.
31.Fioravanti A, Cantarini L. Mechanisms of action of spa therapies in rheumatic diseases: what scientific evidence is there? Rheumatol Int 2011;31: 1-8.
32.Mooventhan A, Nivethitha L. Scientific evidence-based effects of hydrotherapy on various systems of the body. North Amer J Med Sci 2014;6:199-209.
33.Melzack R, Wall PD. Pain mechanism: a new theory. Science 1965;150: 971-9.
34.Vescovi PP, Gerra G, Pioli G et al. Circulating opioids during thermal stress. Horm Metab Res 1990;22: 44-6.
35.Lange U, Müller-Ladner U, Schmidt KL. Balneotherapy in rheumatic diseases an overview of novel and known aspects. Rheumatol Int 2006;26: 497-9.
36.Ghersetich I, Freedman D, Lotti T. Balneology today. JEADV 2000;14: 346-8.
37.Berczi I, Chalmers IM, Nagy E, Warrington RJ. The immune effects of neuropeptides. Baillieres Clin Rheumatol 1996;10: 227-57.
38.Marazziti D, Baroni S, Giannaccini G et al. – Thermal balneotherapy induces changes of the platelet serotonin transporter in healthy subject. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007;31: 1436-39.
39.Kuczera M, Kokot F. The influence of spa therapy on endocrine system. Stress reaction hormones. Pol Arch Med 1996;95: 11-20.
40.Ortega E, Galvez L, Hinchado MD, Guerrero J, Martin-Cordero L. Anti- inflammatory effect as a mechanism of effectiveness undelying the clinical benefits of pelotherapy in osteoarthritis patients: regulation of the altered inflammatory and stress feed back response. Int J Biometeorol 2017;DOI 10.1007/s00484-017-1361-x.
41.Stier-Jarmer M, Frisch D, Oberhauser C et al. Effects of single moor baths on physiological stress response and psychological state: a pilot study. Int J Biometeorol 2017;DOI 10.1007/s00484-017-1385-2.
42.Rinaldi L, Gobbi G, Pambianco M et al. – Hydrogen sulfide prevents apoptosis of human PMN via inhibition of p38 and caspase 3. Laboratory Investigation 2006;86: 391-97
43.Staffieri A., Marino F., Staffieri C., et al – The effects of sulfurous- arsenical-ferrugineous thermal water nasal irrigation in wound healing after functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a prospective randomized study. Am J Otolaryngol 2008: 29: 223-9.
44.Mirandola P, Gobbi G, Sponzili I et al. – Exogenous hydrogenic sulfide induces functional inhibition and cell death of cytotoxic lymphocytes subsets. J Cell. Physiol 2007;213: 826-33.
45.Ardiç F., Ozgen M., Aybek H., Rota S., Cubukçu D., Gökgöz A. – Effects of balneotherapy on serum IL1, PGE2 and LTB4 levels in fibromyalgia patients. Rheumatol. Int 2007;27: 441-6.
46.Ceccarelli F, Perricone C, Alessandri C et al. Exploratory data on the effects of non pharmacological treatment for knee osteoarthritis. Clin Exp Rheumatol 2010;28: 250-3.
47.Chiarini A., Dal Pra I., Paschiana R. et al. – Comano’s (Trentino) thermal water interferes with interleukin-6 production and secretion and with cytokeratin-16 expression by cultured human psoriatic keratinocytes: further potential mechanisms of its ant-psoriatic action. Int J Mol Med 2006;18: 1073-9.
48.Dal Pra I, Chiarini A, Paschiana R et al. Comano’s (Trentino) thermal water interferes with tumour necrosis factor-alpha expression and interleukin-8 production and secretion by cultured human psoriatic keratinocytes: yet other mechanisms of its ant-psoriatic action. Int J Mol Med 2007;19: 373-9.
49.Sieghart D, Liszt M, Wanivenhaus A et al. Hydrogen sulphide decreases IL-1Beta induced activation of fibroblast-like synoviocytes from patients with osteo-arthritis. J Cell Mol Med 2015;19: 187-97.
50.Kloesch B, Steiner G, Mayer B, Schmidt K. Hydrogen sulphide inhibits endothelial nitric oxide formation and receptor ligand-mediated CA2+ release in endothelial and smooth muscle cells. Pharmacological reports 2016;68: 37-43.
51.Bellometti S, Richelmi P, Tassoni T, Bertè F. – Production of matrix metalloproteinases and their inhibitors in osteoarthritic patients undergoing mud therapy. Int J Clin. Pharmacol Res 2005;25: 77-94.
52.Fioravanti A, Cantarini L, Bacarelli MR et al. Effects of spa therapy on serum leptin and adiponectin levels in patients with knee osteoarthritis. Rheumatol Inter 2011;31: 879-82.
53.Costantino M, Giuberti G, Caraglia M et al. – Possible antioxidant role of SPA Therapy with chlorine-sulphur-bicarbonate mineral water. Amino Acids 2008: 35, 161-5.
54.Benedetti S, Benvenutti F, Nappi G et al. Antioxidative effects of sulphurous mineral water: protection against lipid and protein oxidation. Eur J Clin Nutrition 2009;63: 106-12.
55.Olah M, Koncz A, Feher J et al. The effect of balneotherapy on C-reactive protein, serum cholesterol, triglyceride, total antioxidant status and HSP-60 levels. Int J Biometeorol 2010;54: 249-54.